Faszikulationen & Muskelkrampi

Faszikulationen können im Rahmen der ALS auftreten, werden aber nur teilweise von den Patienten als unangenehm und nur selten als schmerzhaft empfunden. Ein Therapieversuch z.B. mit Gabapentin (z.B. Neurontin®) in aufsteigender Dosierungen ist bei einer Beeinträchtigung des Patienten gerechtfertigt (Beginn mit 3x100 mg und Steigerung auf z. B. 3x600mg/Tag). Die Ausprägung der Faszikulationen verändert sich im Krankheitsverlauf und nimmt häufig im Verlauf ab.

Muskelkrämpfe (Crampi) treten ebenfalls häufig bei Patienten mit einer ALS auf, sind jedoch wie die Faszikulationen nur ein sehr unspezifisches Symptom.
Viel häufiger treten Muskelcrampi und Faszikulationen im Rahmen anderer, harmloser Erkrankungen auf oder stellen sogar die einzigen Symptome dar. Man spricht dann von einem Crampus-Faszikulations-Syndrom. Starke muskuläre Belastung, aber auch Kälte, Wasser- und Elektrolytmangel sowie andere Faktoren wie Schlafentzug, Alkohol oder Nikotin können das Auftreten von Muskelkrämpfen und Faszikulationen begünstigen. Sie treten jedoch auch spontan auf. Prophylaktisch kann z. B. ein regelmäßiges körperliches Ausdauertraining empfohlen werden. Akut kann eine passive Dehnung des betroffenen Muskels Symptomlinderung erreichen.

Bei häufigem Auftreten mit subjektiver Beeinflussung kann ein Therapieversuch mit Magnesium, Chinin (z.B. Limptar®), sowie „membranstabilisierenden“ Medikamenten (wie z. B. Gabapentin oder Pregabalin) erfolgen.

Nach einer Meta-Analyse (amerikanischen Akademie für Neurologie (AAN) in der Zeitschrift „Neurology“ vom Februar 2010) zeigt Chininsulfat (Limptar N®) die beste Wirkung und wird daher regelmäßig auch bei anderen Nerven- und Muskelerkrankungen empfohlen, jedoch stellt sich die Kostenübernahme durch die Kostenträger zum Teil schwierig dar. Bei einer empfohlenen Dosis von 200 mg zweimal pro Tag ergeben sich Monatstherapiekosten von ca. 32€. Limptar N ist ohne Rezept in Apotheken erhältlich. Auf der anderen Seite ist die Anwendung von Chininsulfat gegen "nächtliche Wadenkrämpfe" wegen des Auftretens von Thrombozytopenien und damit in Verbindung gebrachter Todesfäle seit einigen Jahren in Australien und Neuseeland nicht mehr zugelassen. Auch die FDA hat 2009 erneut vor der Anwendung in dieser nicht mehr zugelassenen Indikation gewarnt und die englische Arzneimittelbehörde hat im Juni 2010 die Anwendung von Chininsulfat in dieser Indikation erheblich eingeschränkt.

Interessanterweise gelang für Magnesium kein Wirksamkeitsnachweis für die Behandlung von Muskelkrämpfen. Aufgrund der geringen Kosten und des unproblematischen Nebenwirkungsprofils ist ein Therapieversuch mit Magnesium zum gegenwärtigen Zeitpunkt jedoch weiterhin gerechtfertigt und gilt unverändert als Therapiestandard.

Sialorrhoe

Die Sialorrhoe (Vermehrte Speichelmengen im Mund, z. T. mit Austreten aus dem Mund) tritt mit Auftreten einer Schluckstörung auf und belastet die Patienten häufig sehr stark. Neben der gesundheitlichen Gefährdung durch Aspiration des Speichels führt der Speichelverlust aus dem Mund zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität durch regelhafte Verdreckung der Kleidung, die Notwendigkeit ständig Taschentücher zu benutzen und die deutliche Stigmatisierung der Patienten. Aus palliativmedizinischer Sicht ist die Behandlung der Sialorrhoe daher in der Regel indiziert und wichtig.
Von der Sialorrhoe zu unterscheiden sind jedoch die Eindickung des Schleimes und eine vermehrte Bronchialsekretion (s. u.) sowie eine Störung des Abhustens durch eine Schwäche der Atem- und Atemhilfsmuskulatur.
Der vermehrte Speichelfluss entsteht durch die Dysphagie, also die Unfähigkeit, den produzierten Speichel zu schlucken sowie durch die Schwäche der Gesichts-, Mund- und Nackenmuskulatur.
Verschiedene Medikamente, die die Speichelproduktion hemmen, stehen zur Verfügung. In der Regel erfolgt die Behandlung mit Amitriptylin (z.B. Saroten®), da es bei diesem Antidepressivum zu einer ausgesprochenen Mundtrockenheit als Nebenwirkung kommt (anti-cholinerger Effekt). Zu Beginn erfolgt eine abendliche orale Einnahme von 10-25 mg/Tag. In der Folge kann die abendliche Dosis auf 75 mg gesteigert werden und eine morgendliche Gabe ergänzt werden. Alternativ oder in Kombination erfolgt die Behandlung mit einem sog. Scopolamin-Pflaster (z.B. Scopoderm TTS®) oder Atropin (z.B. Tropfen, Atropin sulfuricum AWD Tabletten®). Vor einer entsprechenden Behandlung sollte zumindest eine EKG-Untersuchung erfolgen oder eine Absprache mit dem Hausarzt erfolgen.

Bei unzureichender Wirkung insbesondere im Verlauf der Erkrankung kann als Alternative oder als Ergänzung der oralen Medikation eine lokale Applikation von Botulinumtoxin Typ A (BoNT-A: Dysport®, Botox® oder Xeomin®) in die Speicheldrüsen erfolgen. Hierzu erfolgt eine ultraschallgesteuerte Injektion in die Ohrspeicheldrüse (Glandula parotis) sowie hauptsächlich in die Speicheldrüse unterhalb des Unterkiefers (Glandula submandibularis). Die sog. chemische Denervierung der Speicheldrüsen führt zu einer Verringerung der Speichelproduktion für etwa 3-4 Monate. Auf Grund der Möglichkeit einer Schwächung auch der Kau- und Schluckmuskulatur sollte eine Behandlung nur in spezialisierten Zentren nach ausführlicher Aufklärung durchgeführt werden. In unserer Klinik werden Patienten in der Regel erst nach Anlage einer Magensonde (PEG) entsprechend behandelt. Darüberhinaus muss vor der ersten Behandlung eine Kostenzusage des Kostenträgers vorliegen, da es sich um einen sog. „Off-label-use“ handelt. Insgesamt steht aber mit der lokalen BoNT-Injektion eine sehr wirkungsvolle und nebenwirkungsarme Therapie zur Verfügung, die uneingeschränkt empfohlen werden kann, wenn die Voraussetzungen gegeben sind. Eine Behandlung ist lediglich 3-4 mal/Jahr erforderlich.

Eine Strahlentherapie der Ohrspeicheldrüse halten wir nur in Ausnahmefällen für eine Alternative, da es hierbei, im Gegensatz zur BoNT-Injektion, zu einer endgültige Schädigung der Speicheldrüsen kommt und die Gefahr einer zu ausgeprägten Reduktion der Speichelproduktion besteht. Darüber hinaus liegen nur unzureichende Daten über diese Therapie vor, so dass die Strahlentherapie bisher noch keine etablierte Behandlungsmethode bei der ALS darstellt.
Bei einer anhaltenden Sialorrhoe trotz medikamentöser Therapieversuche ist der Einsatz einer Absaugpumpe für Speichel aus dem Mundraum möglich. Dieses Verfahren ist sehr effektiv, um Speichel aus den vorderen Rachenabschnitten und dem Mundraum zu erreichen. Die Grenzen der Methode liegen bei einer Schleimbildung in den hinteren Rachenabschnitten und in der Abhängigkeit von einer Hilfsperson, sofern der betroffene Patient Armparesen aufweist. Bei einer schwerwiegenden Sialorrhoe und pflegerischen Voraussetzungen für eine Absaugung kann eine geeignete Absaugpumpe ärztlich verordnet werden.

Eindickung von Schleim, vermehrte Bronchialsekretion, vermindertes Abhusten

N-Acetylcystein (z.B. ACC®) oder Ambroxol (z.B. Mucosolvan®) wird häufig eingesetzt, um insbesondere das Bronchialsekret zu verflüssigen und ein Abhusten zu ermöglichen. Entscheidend ist jedoch, auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten. Auch eine inhalative Therapie evtl. auch mit sog. Sekretolytika (z.B. Mucosolvan®, Bromhexin-Inhalat®) kann durchgeführt werden. Zusätzlich kann eine „Schüttelmassage“ des Brustkorbes (z.B. Vibrax®, alternativ z. B. „the Vest“ der Fa Heinen und Löwenstein) erfolgen.
Bei zusätzlicher Muskelschwäche mit deutlicher Einschränkung des Abhustens sollte die Indikation zur Versorgung mit einem Husten-Unterstützer (z.B. Cough-assist der Fa Heinen und Löwenstein) überprüft werden.

Dysphagie

Durch eine Schwäche der Kau- und Schlundmuskulatur kommt es zu einer Schluckstörung (Dysphagie). Ursache ist eine Degeneration der motorischen Neuronen im Hirnstamm (bulbäre Symptomatik) oder in übergeordneten Bereichen (pseudobulbäre Symptomatik). Häufiges Initialsymptom einer Bulbärsymptomatik ist das Verschlucken an Flüssigkeiten.
Die Folgen der Schluckstörungen sind die Neigung zur Aspiration von Speichel und Nahrungsbestandteilen, eine zum Teil ausgeprägte Verlängerung der Dauer der Mahlzeiten sowie eine Verringerung der oralen Nahrungsaufnahme. Ein Gewichtsverlust tritt hingegen häufig schon vor Auftreten einer Schluckstörung als krankheitsimmanente Symptomatik auf.
Mögliche Folgen einer Aspiration (unkontrolliertes Eintreten von Speichel und Nahrung in die Atemwege) sind akute Atemnot (Dyspnoe) durch Verlegung der Atemwege mit zum Teil ausgeprägten Angstzuständen und eine Entzündung des Bronchialsystems (Bronchitis) und der Lungen (Pneumonie).
Bei Auftreten einer Dysphagie ist eine logopädische Behandlung mit funktionellem Schlucktraining (Erlernen wichtiger Kompensationsstrategien wie Verkleinerung der Schluckeinheiten, absichtliches Husten nach dem Schlucken etc.) indiziert.

Bei einer manifesten Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Dysphagie empfehlen wir bereits in einer frühen Phase die Anlage einer Ernährungssonde (perkutane endoskopische Gastrostomie = PEG). Ziel hierbei ist es, den Patienten eine Nahrungsaufnahme über den Mund als sog. „Genuss-Essen“ so lange wie möglich zu ermöglichen, unabhängig von der erforderlichen Ernährung, die zu Beginn zu einem kleinen Teil und später evtl. nahezu ausschließlich über die PEG erfolgen kann. Über die PEG erfolgt die Nahrungsaufnahme unter Umgehung des oralen Weges direkt in den Magen.
Die Anlage der PEG erfolgt im Rahmen eines kurzen Krankhausaufenthaltes für etwa 5 Tage in einer neurologischen oder internistischen Klinik. Der operative Eingriff wird in einer Abteilung für Endoskopie durchgeführt und umfasst weniger als 1 Stunde. Hierbei erfolgt der Eingriff in der Regel im Rahmen einer Magenspiegelung mit der sogenannten Fadendurchzugsmethode. Nach örtlicher Betäubung erfolgt ein wenige Millimeter langer Schnitt in die Bauchhaut, durch den eine Kanüle in den Magen eingeführt wird, hierdurch wird ein Faden gezogen und mittels Endoskop durch den Magen und die Speiseröhre aus dem Mund des Patienten herausgezogen. An diesen Faden wird nun die Magensonde befestigt und durch Zug am anderen Fadenende durch den Mund, die Speiseröhre und den Magen nach außen gezogen. Am inneren Ende der Sonde ist eine Plastikplatte befestigt, um ein Durchrutschen der Sonde nach außen zu verhindern. An der Bauchdecke wird die Sonde durch eine Gegenplatte fixiert.  Bereits wenige Tage nach dem Eingriff kann eine energie-, vitamin- und mineralhaltige Flüssignahrung durch die PEG-Sonde verabreicht werden. Nach der Entlassung nach Hause sollte eine Anleitung durch eine speziell ausgebildete ambulante Krankenschwester oder Ernährungsberaterin erfolgen. Dabei steht die Handhabung der PEG-Sonde im Vordergrund. Während des weiteren Krankheitsverlaufes findet eine Kontrolle der PEG-Eintrittsstelle und der Ernährungstherapie durch eine Ernährungsschwester statt.

Paresen

Eine  krankengymnastische Behandlung stellt die Grundlage der Paresen-Behandlung bei der ALS dar. Eine spezielle Krankengymnastik zur Behandlung der ALS wurde bisher jedoch nicht entwickelt. Zu empfehlen ist eine regelmäßige (2 bis 3 mal pro Woche) krankengymnastische Übungsbehandlung auf neurophysiologischer Basis durch eine Neurophysiologische Praxis, die sich mit der Behandlung von neurologischen Krankheitsbildern gut auskennt. Spezielle Erfahrungen mit der ALS sind von Vorteil, jedoch nicht zwingend erforderlich. Vorrangiges Ziel der Physiotherapie ist der Funktionserhalt der noch intakten Muskulatur sowie der bereits betroffenen Muskulatur. Darüberhinaus dient sie der Prophylaxe von Komplikationen wie Schmerzen, Kontrakturen (Sehnenverkürzungen), Thrombosen u.a.. Das Fortschreiten der Erkrankung und damit eine zunehmende Behinderung kann durch eine Physiotherapie jedoch nicht verhindert werden. Einzelne Übungen sollten nach Anleitung des Patienten täglich selbständig durchgeführt werden.
Der Einsatz von therapeutischen Hilfsmitteln (z.B. Orthesen), Lagerungs- und Transporthilfen (Treppenlifter, Badewannenlifter, Pflegebetten etc.) und Mobilitätshilfen (Gehwagen, Aufstehhilfen, Rollstühle etc.) erfordert eine spezialisierte Information, Beratung und Versorgung.

Spastik

Bei der ALS ist eine schwere behandlungsbedürftige Spastik relativ selten. Ziel der antispastischen Therapie ist eine Symptomkontrolle, also zum Beispiel eine Schmerzreduzierung durch eine Verminderung der erhöhten Muskelspannung bei gleichzeitigem Erhalt eines benötigten Haltetonus um evtl. auch eine funktionelle Verbesserung der Bewegungsmöglichkeit zu erzielen.
Auch hier stellt die physiotherapeutische Therapie auf neurophysiologischer Basis die Methode der Wahl dar. Bei ausgeprägter Symptomatik ist die selbständige Therapie zu Hause an einem Bewegungstrainer sinnvoll.

Eine orale, medikamentöse Behandlung der Spastik kann mit folgenden Medikamenten erfolgen: Tolperison (z.B.Viveo®, Mydocalm®), Baclofen (Lioresal®) und Tizanidin (Sirdalud®). Sie ist jedoch in vielen Fällen problematisch, da häufig hohe Medikamentendosen erforderlich sind, in der Regel eine lokal akzentuierte Symptomatik vorliegt und die Gefahr des Auftretens unerwünschter Arzneimittelwirkungen besteht mit z. B. Müdigkeit, Gleichgewichtsstörung, Taumel, Schwäche u. a. Symptomen.
Bei deutlich ausgeprägter Spastik in einem umschriebenen Bereich ist bei Versagen der medikamentösen Therapie oder bei unzureichender Wirkung und Auftreten von Nebenwirkungen eine Behandlung mit Botulinumtoxin zu diskutieren. Hierbei erfolgt eine lokale intramuskuläre Injektion von Botulinumtoxin Typ A (BoNT-A: Dysport®, Botox® oder Xeomin®) in der betroffenen Muskelgruppe. Ziel ist eine umschriebene „chemische Denervierung“ mit Schwächung der überaktiven Muskulatur. Vorteil ist die rein lokale Wirkung (noch im Hochdosisbereich sind systemische Wirkungen möglich) bei überschaubarem Nebenwirkungsrisiko (Einblutung, Entzündung, Schmerzen). Eine zu starke Schwächung der Muskulatur ist theoretisch möglich, kommt in der Praxis aber nahezu nie vor. Der erhoffte Effekt zeigt sich nach etwa 1 bis 2 Wochen und hält über etwa 3 Monate an. Danach ist eine erneute Injektion erforderlich. Langzeitwirkungen oder –schäden sind nicht zu erwarten. Leider ist die Verwendung von BoNT zur Behandlung der Spastik auf Grund einer ALS nicht zugelassen, so dass auch hier eine vorherige Kostenzusage der Kostenträger erforderlich ist.

Dysarthrie

Eine Sprechstörung (Dysarthrie) ist eine weitere typische Symptomatik bei Manifestation des Krankheitsprozesses im sog. bulbären Bereich (s.o.) oder als pseudobulbäre Dysarthrie bei betonter Schädigung des zentralen, ersten Motoneurons (spastische Einflüsse). Eine sprechabhängige Atemnot (belastungsabhängige Dyspnoe) kann ebenfalls vorliegen. Therapie der Wahl ist die logopädische Behandlung, die z. B. in bukkofazialen Übungen sowie Atem- und Sprechübungen zur Nutzung der Restfunktionen des Sprechapparates besteht. Bei manifester Behinderung der Patienten ist die individuell angepasste Versorgung mit Kommunikationshilfen erforderlich. Einfache Schreib- und Buchstabentafeln stellen dabei eine hohe Anforderung an die Funktionalität der Arme. Elektronische Kommunikations- bzw. Steuerungsmittel können an eine weitere Zunahme des Behinderungsgrades im Krankheitsverlauf angepasst werden. Entsprechende Steuerungstechniken ermöglichen sogar eine fortbestehende Steuerung von Prozessen in der unmittelbaren Umwelt des Patienten (Steuerung von Lampen, Fensteröffnung, TV, CD-Spieler, Blattwendegeräte etc.), bei zunehmendem Verlust der Armmotorik auch durch die erhaltene Augenmuskelfunktion.

Pathologisches Lachen/Weinen

Bei dem Symptom des pathologischen Lachens/Weinens handelt es sich um ein unkontrolliertes Lachen oder Weinen, das situativ und emotional nicht begründet ist. Hierbei handelt es sich um die Folge einer zentralen Schädigung  (zentrale Enthemmung, motorische Dysinhibition) und ist Ausdruck des sog. Pseudobulbärsyndroms. In erster Linie müssen hierbei der Patient und sein Umfeld über die Ursache der Beschwerden aufgeklärt werden.  Ein medikamentöser Behandlungsversuch kann erfolgen, wenn die Patienten durch die Symptome stark belastet sind. Zur verfügung stehen z. B. die Serotoninwiederaufnahmehemmern Citalopram (Cipramil ®) oder Fluvoxamin (Fevarin®) in hohen Dosierungen. Alternativ ist ein Behandlungsversuch mit L-Dopa (z.B. D: Nacom®, Madopar®) oder Lithium (z.B. Quilonum®) möglich, die Ergebnisse sind jedoch in der Regel schlechter.

Respiratorische Insuffizienz

Die Schwäche der Atem- und Atemhilfsmuskulatur ist ein regelhaftes Symptom der fortgeschrittener ALS und stellt den begrenzenden Faktor für die Lebenserwartung der Patienten dar. In der Regel kommt es aber nicht zum Ersticken (Sauerstoffmangel) sondern durch eine Hypoventilation zu einer Retention von Kohlendioxid mit entsprechender Bewusstseinstrübung.
Die Symptome sind typischerweise nächtliche Schlafstörungen, Alpträume, Unruhezustände und Tachykardie, morgendliche Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, Tagesmüdigkeit und Konzentrationsstörungen. Zur Behandlung der Symptome einer chronischen Hypoventilation ist eine nichtinvasive Maskenbeatmung möglich, hierbei kann in der Regel auf den Einsatz von Sauerstoff verzichtet werden.
Im weiteren Verlauf besteht prinzipiell die Möglichkeit eines Luftröhrenschnittes (Tracheotomie) und die Durchführung einer invasiven maschinellen Beatmung, diese wird jedoch aktuell in Deutschland nur bei weniger als 10% der ALS-Patienten durchgeführt. Die Langzeitbeatmung erfolgt überwiegend mit einer häuslichen Beatmungstechnik in pflegerischer Betreuung durch ambulante Beatmungsteams.
Im Vorfeld sollte eine spezialisierte Beratung der Patienten und deren Angehörigen über die verschiedenen Beatmungsformen und die entsprechenden Folgen durchgeführt werden.
Die nicht-invasive Maskenbeatmung kann den natürlichen Krankheitsverlauf nicht aufhalten und auch das Überleben der Patienten nicht maßgeblich beeinflussen. ALS Patienten, die invasiv maschinell beatmet werden, sterben hingegen nicht mehr an den Folgen der ALS und erleben weitere Krankheitsstadien, die ein Patient ohne Beatmung nicht erlebt. Diese Konsequenzen müssen offen erörtert werden. Die Entscheidung der Patienten sollte optimalerweise bereits in einem früheren Krankheitsverlauf in Form einer Patientenverfügung festgehalten werden.